赤穂市民病院について

医療安全管理指針

医療安全管理指針

平成30年10月改訂
赤穂市民病院
医療安全推進室

 この方針は、赤穂市民病院(以下「当院」という)における医療安全管理体制の確立、医療安全管理のための具体的方策および医療事故発生時の対応方法等について、指針を示すことにより、適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資する。
 安全な医療の提供は、当院の基本方針の一つであり、職員一人一人が安全な医療の実践に真摯に取り組むと同時に、病院全体で組織的な安全対策を検討し、安心と満足と信頼の得られる医療を提供するために、本指針を定める。

Ⅰ.総則

Ⅰ-1.基本理念

 医療現場では、医療従事者のちょっとした不注意などが、医療上予期しない状況や、望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招く事がある。
 医療従事者は、患者の安全を確保する為に、不断の努力が求められている。さらに、日常診療の過程にいくつかのチェックポイントを設けるなど、単独、或いは重複した過ちが、医療事故というかたちで、患者に実害を及ぼす事がないような仕組みを院内に構築する事が重要である。
本指針はこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策をおし進める事によって、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整える事を目標とする。当院においては、病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場から問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ、必要な医療を提供していくものとし、全職員の積極的な取り組みを要請し、本院に安全文化を醸成するものとする。

Ⅰ-2.用語の定義

  1. 1)医療事故(してはならない事をした!!するべき事をしなかった!!)
     診療やその他療養上の世話の過程において、患者に発生した望ましくない事象。医療提供者の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む。
  2. 2)当院
     赤穂市民病院
  3. 3)職員
     当院に勤務する医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務職員等あらゆる職種の職員(嘱託職員、臨時職員、パート職員、および委託事業の職員等を含む)をいう。
  4. 4)医療安全推進室長
     医療安全管理に必要な知識及び技能を有する職員で、院長の指名により、当院全体の医療安全管理を中心的に担当する者であって、当院の医療安全推進委員会委員長をあてる。
  5. 5)医療安全推進室副室長
     医療安全管理に必要な知識及び技能を有する職員で、院長の指名により、当院全体の医療安全管理を中心的に担当する者であって、医療安全推進室長のサポートを行う。
  6. 6)医療安全管理者(専従)(専任)
     医療安全管理に必要な知識及び技能を有する職員で、院長の指名により、当院全体の医療安全管理を中心的に担当する者であって、当院の医療安全推進委員会の事務を担う。
  7. 7)統括セーフティマネージャー
     医療安全管理に必要な知識及び技能を有する職員であって、入院・外来・透析・手術リスク部会の統括を行う。
  8. 8) セーフティマネージャー
     医療安全管理に必要な知識及び技能を有する職員であって、各職場での医療安全に関するマネージメントを行う。

Ⅱ.医療安全体制

Ⅱ-1.組織および体制

 当院における医療安全対策の推進のために、以下の組織並びに役職等を設置する。
 【医療安全推進室】
  ◇ 医療安全推進委員会
  ◇ 医療安全推進室長(医療安全推進委員会委員長)
  ◇ 医療安全推進副室長
  ◇ 医療安全管理者(医療安全推進室専従職員)
  ◇ 医薬品安全管理責任者(薬剤部長)
  ◇ 医療機器安全管理責任者(医療安全推進委員会委員長)
  ◇ 医療安全担当責任者
   (診療部・看護部・薬剤部・事務局・放射線部・検査部・リハビリ部・栄養部・臨床工学部)
  ◇ 統括セーフティマネージャー
   (入院リスク部・外来リスク部・手術リスク部・透析リスク部)
  ◇ 各部門セーフティマネージャー

Ⅱ-2.医療安全推進室
(医療安全管理部門が行う業務)

  1. 1)各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録する。
  2. 2)医療安全推進委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取り扱い、及び医療安全管理者の活動実績を記録する。
  3. 3)医療安全対策に係る取組みの評価等を行うカンファレンスを、週1回程度開催する。カンファレンスには、医療安全推進委員会の構成員(医療安全推進室長・医療安全推進副室長・医療安全管理者・医薬品安全管理者・医療機器安全管理者・統括セーフティマネージャー)及び必要に応じて各部門の医療安全管理の担当者等が参加する。

Ⅱ-3.医療安全推進委員会

 当院における医療安全管理対策を総合的に企画、検討、実施、評価するために、医療安全推進委員会を設置し、委員長の総括の下に、特定の事項を検討するため各種のセーフティマネージメント部会を置く(入院部会、外来部会、透析部会、手術部会)。
 委員の構成は、セーフティマネージメント実施要領に明記する。
 医療安全推進委員会は、主として以下の項目に関する審議を行い、医療安全管理体制の推進、確立に努める。

  1. 1)インシデント(ヒヤリ・ハット報告)、アクシデント(医療事故報告)の分析および再発防止に関すること
  2. 2)医療安全のために行う指示に関すること
  3. 3)医療安全のための啓発、教育に関すること
  4. 4)医療安全のための医薬品関連に関すること
  5. 5)医療安全のための医療機器に関すること
  6. 6)その他重大な事象が発生した事項

Ⅱ-4.医療安全管理者

  1. 1)医療安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行う。
  2. 2)定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を調査・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等を具体的に指導する。
  3. 3)各部門における医療事故防止担当者への支援を行う。
  4. 4)医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行う。
  5. 5)医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施する。
  6. 6)相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援する。
    <権限>
     医療安全に関する、全ての権限をもつ。(実施要領その他の追加改訂・改善・対策・研修等については、院長・室長・副室長・副院長と協議する)
    1. (1)医療安全に関する企画立案評価について、職種・部署を問わず、実践・指導・相談を行う事が出来る。
    2. (2)医療安全に必要な内容に関して、患者・家族及び職員から情報を収集する事が出来る。
    3. (3)医療安全に関する内容について、電子カルテや医療スタッフからの情報を収集する事が出来る。

Ⅲ.報告等に基づく医療に係る安全確保対策

Ⅲ-1.報告の目的

 この報告は、医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とする事のみを目的としており、報告者は、その報告によって何ら不利益を受けるものではない。
 報告の目的は、医療の質を改善し、医療安全対策管理に資するように、当院におけるヒヤリ・ハット事例、医療事故事例を院内全体からできるだけ多く収集し、事故予防対策、再発防止策を策定し、実施対策の評価、点検等に利用するためである。よって職員は、別途定める「セーフティマネージメント実施要項」に沿って、レポート・報告書を提出しなければならない。

Ⅲ-2.報告に基づく情報収集

  1. 1)報告すべき事項
     全ての職員は、当院で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、概ねそれぞれに示す期間(規定内)を超えない範囲で、速やかに報告するものとする。
    1. (1)医療事故
      ⇒医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、発生後直ちに上司(各所属長・セーフティマネージャー)に報告し、上司は直ちに医療安全管理者に報告する。医療安全管理者は、院長まで規定通りに報告する。
    2. (2)医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば、患者に有害な影響を与えたと考えられる事例。
      ⇒速やかに、上司(各所属長・セーフティマネージャー)に報告し、上司は医療安全管理者に報告する。
    3. (3)その他、日常診療・療養上の世話、その他の中で、危険と思われる状況。
      ⇒速やかに、上司(各所属長・セーフティマネージャー)に報告し、上司は医療安全管理者に報告する。
  2. 2)報告の方法
    1. (1)ヒヤリ・ハットレポート、医療事故報告書(院内)で行う。ただし、緊急を要する場合には、ひとまず口頭で所属長から医療安全管理者に報告を行い、後日遅滞なく、速やかにレポート・報告書を提出する(詳細は「セーフティマネージメント実施要項」を参照)。
    2. (2)報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。

Ⅲ-3.報告内容の対応等

  1. 1)改善策の策定
     医療安全推進委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例について検討し、効果的な分析を行い、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、当院の組織としての改善に必要な防止策を作成する。
  2. 2)改善策の実施状況の評価
     医療安全推進委員会は、既に策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

Ⅲ-4.その他

  1. 1)守秘義務
     病院長、医療安全推進委員会および各部会の委員は、報告された事例について、職務上知りえた内容を、正当な事由なく、ほかの第三者に告げてはならない。
  2. 2)不利益処分の禁止
     本項の定めに従って報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。
  3. 3)医療安全対策に関する会議での意見の尊重
     医療安全対策に関する議論においては、すべての職員はその職種、資格、職位の上下にかかわらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなければならない。

Ⅳ.医療安全マニュアルの整備

Ⅳ-1.医療安全マニュアルの整備

 本指針に基づき、医療安全管理の方策や、医療事故発生時の対応方法などについて、具体的な手順等を定めた「セーフティマネージメント実施要領」を策定する。この「セーフティマネージメント実施要領」は、関係職員に周知する。

Ⅳ-2.医療安全マニュアル等、作成の基本的な考え方と改訂

  1. 1)「セーフティマネージメント実施要項「医療安全対策のポイント」等の作成は、多くの職員がその作成・検討に係わる事を通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識を高め、広めるという効果が期待される。全ての職員はこの趣旨をよく理解し、「セーフティマネージメント実施要項」「医療安全対策のポイント」等の作成に積極的に参加しなくてはならない。
  2. 2)「セーフティマネージメント実施要項」「医療安全対策のポイント」等の作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論において、全ての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず、対等な立場で議論し、相互の意見を尊重する。
  3. 3)「セーフティマネージメント実施要項」は必要に応じて改訂する。改訂にあたっては、医療安全推進委員会の協議を経て、院長が決定する。なお、見直しの際には多くの職員が関わることによって、職員の医療安全に対する意識を高める効果もある。職員はこのことを理解し、改訂作業に積極的に参加しなくてはならない。

Ⅴ.医療事故発生時の対応

 医療事故については、その予防に努めることが何より大切であるが、不幸にして医療事故が発生した場合、事態への対応に当たっては、原因の如何を問わず、患者、家族への誠実さが基本となることはいうまでもない。

Ⅴ-1.救命措置の最優先

 医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず、当院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
 また、当院内のみでの対応が不可能と判断された場合は、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。

Ⅴ-2.院長への報告

  1. 1)前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態等を、所属長を通じてあるいは直接に病院長等へ迅速かつ正確に報告する。
  2. 2)院長は、必要に応じて医療事故対応部会を開催し、対応を検討する。
  3. 3)報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき帳簿等に記録する。医療事故が発生した場合は、「セーフティマネージメント実施要領」に基づいて対応する。

Ⅴ-3.患者家族遺族への説明

  1. 1)事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さないように、可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明する。
    患者が事故により死亡した場合は、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
  2. 2)説明を行った職員は、その事実及び説明の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

Ⅵ.医療安全のための研修

Ⅵ-1.医療安全管理のための研修の実施

 医療安全推進委員会は、予め作成した研修計画に従い、1年に2回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を実施する。医療機器安全管理研修および医薬品安全管理研修はそれぞれ、臨床工学部および薬剤部と協力して実施する。職員は、研修が実施される際には、極力、受講するように努めなければならない。以上の研修を実施した時は、医療安全推進委員会事務局がその概要を記録し、2年間保管する。

Ⅵ-2.医療安全管理のための研修の実施方法

 医療安全管理のための研修は、院長・医療安全推進委員長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会、事故防止に関連した手技・手法に関する実地訓練などの方法によって行う。

Ⅵ-3.医療安全管理の為の研修未受講者への対応

 未受講者は、医療安全ファイルに綴られた研修内容を後日熟読し、ファイルにサインをする。その事により受講した事とする。医療安全管理者は、安全ファイルにより未受講者を確認し、参加していない職員に対し受講を促す。

Ⅶ.その他

Ⅶ-1.本指針の周知

 本指針の内容については、院長、医療安全管理者、医療安全推進委員会を通して、全職員に周知徹底する。

Ⅶ-2.本指針の見直し、改正

  1. 1)医療安全推進委員会は、少なくとも毎年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討する。
  2. 2)本指針の改正は、医療安全推進委員会の決定により行う。

Ⅶ-3.本指針等の閲覧

 「医療安全管理指針」「セーフティマネージメント実施要項」は公開とし、患者およびその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。本指針の照会には、医療安全管理者が対応する。
写しの交付については、「赤穂市情報公開条例」の規定により、実施する。

Ⅷ.患者からの相談への対応

  1. 1)相談内容は、病状や治療方針に関連する疑問・悩み等の相談。
  2. 2)相談依頼受付は、2階総合案内(1200番)を窓口とし、患者相談担当者(又は、業務担当副看護部長)が、医療安全管理者に依頼する。又病棟入院患者からの相談については、師長が必要に応じ、医療安全管理者に依頼する。
  3. 3)患者様や家族から依頼があれば、医療安全管理者(PHS 1951)に連絡する。医療安全管理者が、不在時又は対応困難な場合は、医療課職員が対応する。
  4. 4)相談依頼があれば、出来るだけ早急に対応できるよう配慮する。
  5. 5)依頼内容が、1人で対応困難な場合は、対応可能な各部門の所属長に、対応又は応援を依頼する。
  6. 6)相談内容を、(概要)記録する。(別紙)
  7. 7)相談内容は、幹部職員に報告する。
    院長・医療安全推進室室長(副室長)・事務局長・副院長・医療課長
  8. 8)医療安全推進委員会において、相談件数及び面談内容を報告する。
  9. 9)報告書は、医療安全管理者が保管する。
  10. 10)暴力等、職員に危険が及ぶと判断される場合は、総務課相談員・医療課に応援を求める。(暴力対応マニュアルに準ずる)
  11. 11)相談内容に関しては、秘密を厳守し、相談により不利益を受けないように、適切に配慮する。

トップへ

赤穂市民病院へのご意見をお聞かせ下さい。

頂いたご意見への回答は行っておりません。

ご意見ありがとうございました。
今後の運営に活用させていただきます。

診療内容に関するお問い合わせにつきましてはお答えできません。また、個人情報が含まれるお答えはいたしかねます。
お問い合わせされた情報は、お問い合わせへの回答でのみ利用させていただきます。

必須項目を全て入力して下さい。

お問い合わせ内容

お名前※
メールアドレス※
ご住所
電話番号※

※は必須項目です。

お問い合わせありがとうございました。